記

【要望の趣旨】
　精神科訪問看護・指導料は、精神科を標榜している保健医療機関の保健師、看護師等が、精神疾患を有する入院中以外の者又はその家族等に対して、患家に訪問して看護及び社会復帰指導等を行った場合に算定するもので、「社会復帰指導等」は主に精神保健福祉士が担っている現状があります。
一方、訪問看護ステーションが算定する精神科訪問看護療養費は、「指定訪問看護」を行った場合に算定するものであることから、別添の事例にあるように精神科診療所等の精神保健福祉士が訪問による社会復帰指導等を担い、訪問看護ステーションからの精神科訪問看護を組み合わせることにより、重度の精神疾患患者の地域生活を支えている現状があります。
　また、精神疾患患者が身体疾患を合併している場合も多く、訪問看護ステーションによる身体疾患を対象とした訪問看護と保健医療機関による精神科訪問看護・指導の同月算定ができなくなることの影響は非常に大きいと言わざるをえません。

以上

Ⅰ．医療保護入院における移送の在り方

＜現状と課題＞

＜意見＞

＜現状と課題＞

○　医療保護入院届出数を、改正精神保健福祉法の施行後（2014年度）と施行前（2013年度、ただし保護者の同意による入院届出数）で比較すると、施行後に約１万件増えている（159,764件→170,079件）。一方、退院届出数も約１万８千件増えている（160,842件→178,962件）。退院届出数のうち何件が直接退院かは不明。［衛生行政報告例による］
○　精神保健福祉法では、精神科病院の管理者にできるかぎり任意入院とすることの努力義務を課しているものの、本人にとっては強制的な入院形態である医療保護入院が現状として増加傾向にある。国際的にも非自発的入院の割合が突出して多いことが我が国の現状である。
○　精神病床に任意入院中の精神障害者で、身体合併症による治療（点滴の確保等）のために身体拘束が長期化する場合に、精神疾患の病状とは関係なく医療保護入院に変更されることがある。
○　「市町村長同意事務処理要領」が改正されたことにより、市町村長同意の適用範囲が狭められ、入院医療が必要な人が入院できないという事態をもたらしている。また、市町村によって実際の運用のあり方は区々である。
○　保護者制度を廃止した一方、代弁者制度の導入を見送ったことで、それまで保護者に期待されていた入院中の権利擁護機能が欠落した状態となっている。また、家族等による入院時の同意が新設されたことで、保護者制度で問題となっていた強制入院をめぐる家族と本人との葛藤が解決されないままとなっている。

＜意見＞

１．非自発的入院制度の見直しの必要性
　医療保護入院は、先の法改正で保護者制度を廃止したものの、入院時において私人である家族等の同意要件を法律上存置し、なおかつ本人にとっては強制力を伴う入院制度となっている。
　本来的には、非自発的入院の最小化を図る制度設計がなされるべきで、医療保護入院制度を措置入院制度の１類型に再編し、なんらかの地方公共団体の長に入院同意と入院中の権利擁護機能を持たせるとともに、医療保険を適用するとしても医療費の一部負担金は原則公費負担とするべきである。

２．当面必要と考える現行規定の見直し
１）医療保護入院は名称を変更すること。
　医療保護入院は本来、医療的な観点から保護を要する状態にある精神障害者を入院させる形態であるが、現状としては「保護」が拡大解釈され社会的要件までが入院の判断材料とされている。このため名称を「非任意入院」「非自発的入院」などに変更するべきである。

２）精神保健指定医による入院の必要性の判断基準を法文上規定すること。
　現行法の医療保護入院については、「精神障害者であり、かつ医療及び保護のために入院の必要がある者であって、任意入院が行われる状態にない」ことが入院の判断基準として示されているにすぎない。精神保健指定医による医療保護入院の必要性の判断は、明確な基準の下に行うことを法文上規定すべきであり、その基準は社会的要因を排除したものとする必要がある。

３）入院の要件から家族等の同意を外し、権利擁護者（アドボケイト）が関与する仕組みとすること。
○　市町村や広域連合は権利擁護センター（仮称）を設置し、入院時に、精神科病院の管理者による通報を受けて、市町村長は権利擁護者（アドボケイト）を選任して、病院に派遣する仕組みとする必要がある。
○　権利擁護者は、医療保護入院者の「意思の表明の支援」（平成26年度障害者総合福祉推進事業「入院中の精神障害者の意思決定及び意思の表明に関するモデル事業」報告書の提言による）を行うものとする。
○　権利擁護者になれる者は、一定の研修を受けた精神保健福祉士、精神障害当事者、家族等幅広くとらえる必要がある。

４）精神医療審査会に専任の弁護士等を１名以上置き、入院後の一定期間内に入院の妥当性を判断し、その結果を本人に告知する仕組みとすること。

＜現状と課題＞

１．医療保護入院者の退院促進に関する措置
○　精神科病院の管理者に医療保護入院者の退院促進に関する措置を講ずる義務が課されたことで、医療機関によっては、医療保護入院者の早期退院に向けた意識が喚起され、法改正による効果が一定程度認められる。
○　一方、入院時の推定入院期間を一律に11か月として、医療保護入院者退院支援委員会の開催頻度を最小化しようとするところもあり、法改正の趣旨を反映した退院促進の取組みは医療機関によって格差が大きい状況にある。
○　医療保護入院者に対する退院支援の取組みが充実した一方で、精神科病院の支援人材が増えていないことで、１年以上の任意入院者に対する支援が相対的に薄まっている。
○　精神保健福祉法の改正とは別に、診療報酬上の精神療養病棟入院料の施設基準として、任意入院者も含めた入院患者に対する「退院支援相談員」の指定・配置や「退院支援委員会」の設置が加えられ、一部で混乱が生じることとなった。

２．退院後生活環境相談員
○　平成26年障害者総合福祉推進事業の「精神保健福祉法改正後の医療保護入院の実態に関する全国調査」によると、退院後生活環境相談員の選任状況では、精神保健福祉士が78.8％、看護師19.2％、作業療法士0.6％、臨床心理士0.2％、他1.1％であった。
○　実際に退院後生活環境相談員を担っている精神保健福祉士からは、書類作成や医療保護入院者退院支援委員会の日程調整に追われ、丁寧な退院支援を行うことが難しい状況となっているといった声が寄せられている。
○　医療保護入院の定期病状報告書の「退院に向けた取組の状況」欄は原則退院後生活環境相談員が記載することとされているが、実際にはほぼ同じ内容が記載されていたり、生活環境調整の観点からの退院支援の取組みが記載されていなかったりなど、退院後生活環境相談員としての役割遂行が十分にできていない場合があり、研修の実施等が課題として挙げられる。

３．医療保護入院者退院支援委員会
○　退院支援委員会は、本人と本人が参加を希望する地域の支援者や家族と院内多職種が一堂に会する「ケア会議」としての機能が期待されているが、実際には医療保護入院者本人にとって入院延期の告知を受ける機会となってしまい、ケア会議として機能しているとは言い難い場合がある。
○　認知症のBPSDの治療のために医療保護入院となった人の中には、入院という概念の理解や言語の理解が難しいために症状安定後も任意入院に変更できず、医療保護入院者退院支援委員会に際しての意思表示も難しい場合がある。
○　退院支援委員会が、医師の診察時に関係する職員が集まって、形式的に記録だけ残すといった医療機関もある。現状として、病院内の業務の煩雑さの中でどこまで患者にとって必要な退院支援委員会が行えるのかという課題がある。
○　退院支援委員会への地域援助事業者の参加状況としては、参加したことがある医療機関が32.8％で、その内訳としては、参加件数が１件のみであるところが47.9％であった（平成26年障害者総合福祉推進事業の精神保健福祉法改正後の医療保護入院の実態に関する全国調査」）。

４．地域援助事業者
○　相談支援事業所の多くは、援助者として精神科病院の退院支援委員会等に呼ばれていないとの声を聞く。相談支援専門員については、どこの事業所も計画相談に追われて、入院中の地域移行への取組みにまわる余裕がない状況にある。
○　また、医療保護入院者が退院時に障害福祉サービスを利用しないが地域支援が必要な事例は多く、その場合は、指定特定相談支援事業者がかかわらなければならない根拠が薄くなる。
○　また、地域援助事業者が医療機関に訪問する際の経費が保障されていないことも、地域援助事業者による相談援助が進まない要因となっていると考える。地域医療介護総合確保基金を活用して相談支援専門員等を退院支援委員会に招聘する経費を補助している都道府県は11か所程度である。

＜意見＞

１．退院後生活環境相談員の役割機能の充実強化
○　退院後生活環境相談員は原則として精神保健福祉士とする。
○　退院後生活環境相談員の配置は、「１人につき概ね 50人以下の」医療保護入院者を担当するとした現行の通知を、「１人につき30人を限度として」とするべきである。あわせて、作成書類の簡素化についても検討するべきである。
○　医療保護入院からの移行者も含め、すべての任意入院者についても退院後生活環境相談員の選任を必須とするべきである。
○　医療と福祉の連携をより具体的に図るための実務研修を退院後生活環境相談員と相談支援専門員を対象とした合同研修カリキュラムとして検討し、都道府県が必須で行う研修として位置づける必要がある。
○　退院後生活環境相談員の名称を、例えば退院支援相談員といった分かりやすいものに変更するべきである。

２．退院支援委員会の見直し
○　退院後生活環境相談員が精神保健福祉士でない場合は、病院の職員である精神保健福祉士の退院支援委員会への出席を必須とするべきである。
○　精神病床の新規入院者の約６割が３か月以内で退院している現状に鑑みて、退院支援委員会は推定入院期間に関係なく、入院後３か月毎の開催としたうえで、本人の参加を原則とするケア会議として位置付けるべきである。
○　入院が長期化している医療保護入院者については、定期病状報告書を提出する月の前月までに、退院支援委員会を必ず開催する必要がある。
○　任意入院者については、任意入院後１年を経過時及び以後２年毎の任意入院（継続）同意書を求めることとされているが、これを入院後半年毎または１年毎として、同意書を求める際に必ず退院支援委員会を開催する必要がある。
○　障害者総合支援法における地域移行支援の対象者を入院後３か月を経過した精神障害者にまで拡大したうえで、退院支援委員会には、地域援助事業者の参加を必須とするべきである。

３．地域援助事業者の関与の促進
○　現行の通知を見直し、退院後生活環境相談員による地域援助事業者の紹介は、医療保護入院者及び家族等の希望等の必要に応じた努力義務から、地域援助事業者を紹介できる旨の入院時の告知及び入院中の周知を義務付けとするべきである。
○　地域援助事業者として市町村の障害福祉担当者等を加えるとともに、障害者総合支援法に規定する基幹相談支援センターの設置を明確に推進し、地域援助事業者の協力体制を強化することにより、計画相談の入っていない対象者への地域援助事業者の派遣についても、より積極的に行える体制整備を図る必要がある。

Ⅳ　精神科病院に係る入院中の処遇の在り方

○　任意入院者の開放処遇の原則については、都道府県の実地指導における指摘事項とされているが、終日閉鎖の病棟が増えている現状において、実質的に開放処遇の制限が行われている精神科病院が多いのではないか。
○　本協会が2013年に行った「高齢入院精神障害者に対する精神保健福祉士の支援に関する調査」では、高齢入院精神障害者（558名）の実態として、「任意入院」７割、「退院の希望者」４割、本人の退院意向を「把握していない」112名という結果であり、任意入院者の地域移行や権利擁護の仕組みがないことが明らかになった。
○　精神病床の在院患者数は減少傾向にあるものの、急性期医療を専門とする病棟の増加や認知症の入院者の増加と相まって精神科病院における隔離や身体拘束は増えている。

≪精神科病院における隔離・身体拘束数の推移（資料：精神保健福祉資料）≫※各年とも６月30日の件数

○　任意入院者の退院制限を行うことができる精神科病院の基準の一つとして、「精神科病院に入院中の者に対する行動の制限がその症状に応じて最も制限の少ない方法により行われているかどうかを審議するため、行動制限最小化委員会を設けていること」とされているものの、行動制限最小化委員会の機能等については診療報酬上の医療保護入院料等診療料の施設基準等の規定にとどまっている。
○　認知症高齢者に対する身体拘束等の行動制限については、介護保険施設等では、入所者の「生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合」を除き禁止されている一方、精神科病院では認知症者に対する隔離・身体拘束を精神保健指定医の判断で行うことができる。このことにより介護保険施設では身体拘束ができないことを理由とした精神科病院への認知症高齢者の入院を依頼してくる場合もある。
○　また、精神科病院では以下の項目に該当する場合は、隔離及び身体拘束の対象外とされており、介護保険施設における身体拘束の定義と差異が生じている。（「精神保健福祉法改正に関する疑義照会に関する回答」（厚生省精神保健課、2000年７月31日）
［精神科病院において隔離及び身体拘束にあたらない行為］
　①車椅子移動の際の転落防止を目的とした安全ベルトによる固定
　②就寝時にベッドから転落を防止するための短時間の身体拘束
　③身体疾患に対する治療行為としての一時的な点滴中の固定
　④感染症拡散を防止するためのサムターンロック（内側から解錠できる）による施錠
○　件数としては少ないものの、措置入院者において措置症状が消退しているにもかかわらず、他の要因で措置が解除されていない事例がある。

＜意見＞

＜現状と課題＞

＜意見＞

１．ガイドラインにおいて「等級の目安」を設ける場合は、障害基礎年金と障害厚生年金を分けてください。

２．障害状態確認届の審査についても適正化を図ってください。

１　精神病棟入院基本料（区分Ａ１０３）における精神保健福祉士配置加算の施設基準のうち、在宅移行率要件を緩和してください。

２　医療保護入院等診療料（区分Ｉ０１４）について、施設基準等を見直したうえで報酬額を改定してください。

３－１　精神科専門療法として精神科外来患者療養生活環境整備支援料（仮称）を新設してください。

３－２　精神科外来患者療養生活環境整備支援料（仮称）を新設したうえで、医療機関の職員がケア会議等に参加した際の加算（Ⅰ・Ⅱ）を創設してください。

４　精神科救急入院料（区分Ａ３１１）および精神科急性期治療病棟入院料（区分Ａ３１２）の常勤精神保健福祉士の配置に係る施設基準を見直してください。

５　精神科訪問看護基本療養費（区分０１‐２）における精神保健福祉士単独による指定訪問看護の評価を規定してください。

６　精神科退院前訪問指導料（区分Ｉ０１２）の算定対象に、精神保健福祉士や看護師等が配置されている精神障害者施設等への訪問を認めてください。

７　精神科重症患者早期集中支援管理料（区分Ｉ０１６）の算定期間を見直してください。

以上

資料１－１　精神科病院における１年以内社会復帰率（・350KB）
資料１－２　精神保健福祉士配置加算施設基準届出状況等（・230KB）
資料２　精神保健福祉士による外来業務に係る調査結果（・620KB）
資料３　精神科救急入院料算定病棟における精神保健福祉士の業務等に係る調査結果（・405KB）
資料４　精神科医療機関における精神保健福祉士の訪問業務に係る調査結果（・530KB）

　障害者総合支援法の見直しにあたり、精神障害者の社会的復権と福祉のための専門的・社会的活動を行う立場から、各検討項目で示された論点に沿って以下の通り意見を申し上げます。　

【論点】どのような人が「常時介護を要する障害者」であると考えられるか。
　精神障害者の場合、「常時介護を要する」者は少ないものの、身体的な直接介護だけでなく、常時の見守りや服薬の指導等といった「常時の支援」があれば地域生活が可能となる長期入院者等は多く存在しており、「常時支援を要する障害者」のための包括的な支援サービスの創設が望まれる。

Ⅲ　障害者の就労支援について

【論点】就労継続支援（Ａ型及びＢ型）、就労移行支援の機能やそこでの支援のあり方についてどう考えるか。

○就労支援の全般的状況

• 障害者雇用が進展する中、就労移行支援の利用者確保が難しくなり、就労継続支援においては作業性の高い利用者の減少や高齢化が問題となってくる。このため、一般就労させないことのほうが事業経営上メリットがあると考える事業所が出てくる可能性がある。
• 就労継続支援Ｂ型での工賃向上への取り組みを過剰に推進することは、作業能力の低い利用者の利用拒否が起きる危険性がある。
• 就労継続支援Ａ型については特定就職困難者雇用開発助成金（特開金）を悪用している事例が散見されるものの、有効活用して職員の過配や設備投資等に充てるなどすることで工賃向上や８時間雇用、最低賃金の維持への努力をしている事業所も多くあり、一律の規制は馴染まない。また、報酬減算の仕組みが変わったことで、「短時間であれば無理なく働ける」精神障害者の利用を断る事業所が出てくる可能性がある。

　以上のような状況から、「障害福祉サービス」としての就労支援のあり方については、根本的に再検討する時期に来ていると考える。
就労継続支援Ａ型事業所及び就労移行支援事業所については、必ずしも良質な障害福祉サービスとして支援が提供されていない事業所もあることから、（自立支援）協議会等による第三者評価の仕組みを導入する必要がある。
　また、障害者就業・生活支援センターとの機能の棲み分けの問題はあるにしても、就労支援には相談機能も含めた「生活支援」が欠かせないことからも、人員体制や加算についても見直しが必要である。
　精神障害者に特化した課題としては、障害者の雇用施策と同様に精神障害者を重度加算の対象とすることや、報酬体系（基本報酬と加算・減算のあり方）の根本的な見直しが必要である。

【論点】就労定着に向けた支援体制についてどう考えるか。

　精神障害者の職場定着支援は、その病気の揺れや対人関係の不得手さからより多くの期間を要する場合があり、その支援内容は日常生活全般に関する相談支援や制度の利用についての支援まで多岐にわたる。一方で、就労して６か月以降の支援は障害者就業・生活支援センターが担うこととされているが、同センターは広域支援機関でありマンパワーの不足が否めず、地域の状況（移動距離など）によっては十分な対応が難しい場合がある。
　これらのことから、より職場定着率を上げるために、利用者との関係性が十分に取れている就労支援事業所が職場定着支援を行いやすい体制（定着支援としている対象者の就労移行支援欠員分の保障等）を検討し、継続的な伴走型支援が制度に位置づけられる必要がある。
　また、職場における合理的配慮の提供のために、精神障害の特性に関する理解を深めさせることと、そのうえで必要な配慮を提供できるための雇用側への何らかの支援策（金銭面や専門職による助言を受けられる等）を講じる必要がある。

【論点】支給決定プロセスの在り方をどう考えるか。

【論点】障害支援区分の意義・必要性・役割についてどう考えるか。

Ⅴ　障害者の意思決定支援・成年後見制度の利用促進の在り方について

【論点】成年後見制度の利用支援についてどう考えるか。

　成年後見制度利用支援事業は市町村地域生活支援事業の必須事業となっているが、後見人等の報酬等必要となる経費に対する補助の対象を市町村長申立てに限定している自治体も多い。市町村長申立て以外でも資産をほとんど持たない被後見人は多く、経費補助の対象を広げて運用できるようにするべきである。
また、成年後見制度の利用を促進する前提として、我が国の成年後見制度のあり様について、障害者権利条約に照らして妥当かどうか再検討し、必要な見直しを行うことが必要と考える。

【論点】病院から地域に移行するために必要なサービスをどう考えるか。

【論点】精神障害者の特徴に応じた地域生活支援の在り方についてどう考えるか。

• 通所とは切り離した独立した訪問型自立訓練（機能訓練・生活訓練）の創設
• 小規模多機能居宅介護の創設
• 重厚な相談支援を含む地域定着支援Ⅱの創設（市町村の責務として行う「一般的な相談」の一部個別給付化）
• 入院中の「重度かつ慢性」の精神障害者の退院を推進するための宿泊型自立訓練の強化
• 医療型短期入所の機能の見直し（従来の精神科病院への「休息入院」機能の追加）

【論点】総合支援法における意思決定支援と、精神保健福祉法附則第８条に規定する「精神科病院に係る入院中の処遇、退院等に関する精神障害者の意思決定及び意思の表明の支援の在り方」との関係性についてどう整理するか。

Ⅷ　高齢の障害者に対する支援の在り方について

【論点】障害福祉サービスの利用者が介護保険サービスへ移行する際の利用者負担について、どう考えるか。

【論点】介護保険サービス事業所において、65歳以降の障害者が円滑に適切な支援が受けられるようにするため、どのような対応が考えられるか。

【論点】心身機能が低下した高齢障害者について、障害福祉サービス事業所で十分なケアが行えなくなっていることについて、どのような対応が考えられるか。

Ⅹ　その他の障害福祉サービスの在り方等について

【論点】都道府県及び市町村が作成する障害福祉計画をより実効性の高いものとするため、どのような方策が有効か。

　市町村障害福祉計画の策定においては、委託を受けたコンサルティング会社が素案を作成し、関係機関で構成される策定のための作業部会はその承認作業のみに終始することが多く、内容が形骸化しやすいと言える。
　計画の策定にあたっては、少なくとも現状ニーズの分析のためのアンケート調査や関係団体へのヒアリングを必須とし、その結果を作業部会で精査していくというプロセスが必要である。また、計画が策定されると作業部会の役割を終えるものが多いが、計画の進捗状況をモニタリングし推進させる機能を作業部会に持たせることも有効な手立てと言える。
　障害福祉計画は個別給付サービスの数値目標を立てることが主となる訳だが、満たされないニーズを明確にキャッチし、数値目標にかかげ、その達成のための方策を継続的に協議するために、その作業部会の機能を（自立支援）協議会の機能にリンクさせることが有効であると考える。
　また、都道府県および市町村が障害者福祉計画を策定するにあたり、国の基本指針として「入院中の精神障害者の地域生活への移行」の目標値が示されるが、市町村にとっては、入院者数や入院期間等を正確に把握する術を持たないことが課題となる。机上の数字ではなく実態を伴う数値を把握できる仕組みを作るとともに、目標達成に向けた具体的な取組みまでを計画する必要がある。
　さらに、すべての都道府県及び市町村の障害福祉計画を厚生労働省のウェブサイトで閲覧可能とすることで、他の自治体が優れた計画を参考にできる。また、その計画遂行率も年間ランキング等にして公表することで優れた取組みの自治体を視察にいくこともできる。

以上